肛門から出血し、肛門痛を伴ったり、隆起物ができてきたりすると一般的に痔と一言で言われますが、実は痔にもたくさんの種類があり、それぞれ症状も治療法も異なります。広義には「肛門の病気」というあいまいな意味で使用されています。痔疾患には、外痔核（ないじかく）、内痔核（ないじかく）、痔瘻（じろう）、裂肛（れっこう）、肛門ポリープ、肛門癌などがあります。痔疾患を理解する上で直腸・肛門の解剖学的知識が必要となります。

直腸・肛門の解剖

肛門縁から歯状線までの間を(解剖学的)肛門管といい、直腸にためられた便が排便時に通過する管腔です。ここは直腸固有筋層から連続する内肛門括約筋と外肛門括約筋という二つの筋肉によって締め付けられています。内肛門括約筋は直腸の筋肉であって随意的に動かすことのできない平滑筋で、自律神経による調整を受けています。外肛門括約筋は随意筋である横紋筋からなります。歯状線より内側の下部直腸粘膜下層には内痔静脈叢があります。また、歯状線より外側の(解剖学的)肛門管の粘膜下には外痔静脈叢があります。知覚神経は歯状線の外側にはありますが、内側には存在しません。

痔瘻とは下部直腸または肛門管内から肛門近傍の皮膚や骨盤内にトンネルができる病気です。直腸内の細菌が入り込むため出口がなければ肛門周囲膿瘍や骨盤内膿瘍となります。これらが、肛門近傍の皮膚に自壊して出口（瘻孔）を作りいつまでも瘻孔から汁（浸出液）や膿が出続けます。瘻孔がふさがると肛門周囲膿瘍になってまた自壊して軽快することを繰り返します。基礎疾患のない痔瘻もありますが、若年者の痔瘻を見たら常にクローン病が隠れている可能性を疑わなければなりません。クローン病とは全消化管に原因不明の炎症をきたす慢性の炎症性腸疾患です。クローン病では痔瘻の存在は将来人工肛門になるリスクが高い方であることを示唆するため、早期に十分な治療を導入し、よい状態を維持しなければなりません。痔瘻も治療が比較的容易な単純な形の痔瘻から、治療が難しい複雑な形のものまでさまざまです。一般的に低位筋間痔瘻(下図b)という単純なものが多く、治療も比較的容易です。一方クローン病などでは高位筋間痔瘻や骨盤内へ瘻孔が及ぶなど複雑な形態の痔瘻を呈することがあります。慢性の痔瘻は長期経過を経て痔瘻癌を起こすことがあり、基本的に治療をしておくべき疾患です。

痔瘻がイメージできないという方は見たほうが理解しやすいと思います（生々しい画像ですので見たくない方は飛ばしてください）。肛門に指を入れて圧迫すると肛門近傍の皮膚から膿（うみ/のう）がでるという症状が痔瘻や肛門周囲膿瘍の症状です。瘻孔を見つけて棒（ブジー）を通すとエントリーが分かります。内視鏡画像で痔瘻の実際を供覧します。

裂肛とは肛門管の粘膜に亀裂が入ることです。1次性は硬便の排泄や頻回の下痢などによる肛門の外傷に起因するもので基礎疾患は有しません。2次性は過去の肛門の治療歴やクローン病や結核やサルコイドーシス、HIV感染や梅毒感染などを基礎に持つものとなっております。症状は涙が出るほどの強い痛みを排便時に自覚し、繰り返します。痛みは数分から数時間持続します。腸が動くたびに痛むため、水分を摂るのを控えるようになり、さらに便秘になり、裂肛が悪化するという悪循環に陥ります。
治療は基本的に保存的治療です。便秘にならないように水分を十分とり、食事生活習慣を改善させることが基本となります。肛門に軟膏を塗ったりしてセルフマッサージを行うことも有効です。急性期は困難ですが適度な運動習慣も便秘の改善に有効です。適切に便秘薬で便の硬さや形状を正常化させることも重要ですが、市販の便秘薬は耐性や大腸メラノーシスを起こしえる薬が多いため医師に処方してもらい調整した方がよいです。
急性裂肛と慢性裂肛では肛門の所見が異なります。急性裂肛では創縁が鋭く、慢性裂肛では盛り上がっています。慢性裂肛では外側に見張りイボ、内側には肥大肛門乳頭という肛門ポリープができてきます。肥大肛門乳頭は小さいことが多いですが、非常に巨大となって癌と鑑別を要するようなものもあります。

最初は痔だと思っていましたと言われることが多い致命的となりえる疾患が肛門癌です。肛門癌は肛門管粘膜に発生する上皮性悪性腫瘍です。脱肛や痔核や裂肛と見間違われることが多く初期には診断が難しい場合があります。症状は排便時の肛門痛や持続痛、出血が多く、巨大になると悪臭や腸閉塞をきたします。一般的に肛門癌は大腸癌に比べて早期発見されなければ予後が悪い疾患です。特に原因のない肛門癌もありますが、HIV患者やHPV感染に続発する肛門癌もあります。
早期の肛門癌は痔と見間違えられやすく相当数が内視鏡検査でも見逃されていると考えられます。