1.主な症状
例：便秘、おなかのはり感、下の方のお腹が痛む
2.受診に至る詳しい経過
例：2024年3月頃から便が3日に1回しかでなくなり、なかなか改善しない。おなかがはって苦しい時がある。
3.現在治療中のご病気
例：糖尿病、高血圧、気管支喘息
4.過去に罹ったご病気と治療内容
例：18歳：急性虫垂炎で手術、42歳：右乳癌で右乳房全摘、48歳：狭心症でステント
5.アレルギー歴
例：エビ・カニなどの甲殻類で蕁麻疹、サワシリンでアナフィラキシー
6.飲酒・喫煙歴
例：飲酒：30歳～現在、週3回、ビール500mL程度。喫煙：20～30本/日（20歳～現在）
7.現在の内服薬・外用薬・インスリンなど
例：メトグルコ250mg朝1錠夕1錠、ジャヌビア50mg 朝食後1錠、アムロジピン5mg 朝食後1錠、バイアスピリン100mg朝1錠、アイファガン点眼液0.1%両眼1日3回
8.狭心症の有無、緑内障の有無、甲状腺機能亢進症の有無、前立腺肥大症の有無
例：緑内障あり：点眼治療中、狭心症：最近発作なし
9.血液サラサラの薬剤の服薬の有無
例：バイアスピリン
10.便潜血大腸癌検診の受診歴の有無、大腸カメラ検査歴の有無（医療機関名・時期・苦痛の有無）
例：便潜血検診は受けたことなし。大腸カメラは10年以上前に受けてどこで受けたかは覚えていない。下剤をたくさん飲んだ時、お腹が痛くなった記憶あり。内視鏡検査自体はそれほどきつくなかった。
